实习生发生上述差错，可以用“瑞士奶酪模型”进行解释，也就是累积行为效应。
“瑞士奶酪模型（Swiss cheese model）”认为，奶酪内部存在许多空洞。一个环环相扣精密运行的安全系统好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防线，而奶酪上的孔洞就是潜在的系统漏洞。如果一摞奶酪的孔碰巧连成了一条可以直穿而过的通道——漏洞便可能一层层突破卫戍，最终演变成一场事故。
彼得罗斯基博士（Henry Petroski）也认为，事故发生通常是操作人员未能遵守安全操作中的规矩造成的。
心理学研究也显示，人生来就易犯上述失误。盲目自信是很多人的通病，他们往往低估现状的危急而高估自己提供补救措施的能力。
很多人觉得，增加工作人员数量就能增加安全系数，却不知道，随着人数增多，责任被分散，每个人的责任越来越小，都觉得对方肯定遵守规程，最终所有人均未采取有效行动。
（本图来源于网络）
而海恩法则告诉我们，一起重大的差错背后隐藏了300起事故症候群，1000起不安全事件，即我们所说的“冰山理论”。所以，从系统的层面来看，每个层面都存在漏洞，不安全因素就像一个不间断的光源，刚好能透过这些漏洞时，事故就会发生。这些层面的漏洞，就像实习生A和Z犯的错误一样，两个人都以为对方会核对准确，抱着侥幸的心理，最终导致了不安全事件的发生。
关于非惩罚性护理不良事件上报制度